111Q274｜第111回 薬剤師国家試験 過去問
85 歳男性。身長 165 cm、体重 82 kg、BMI 30.1。2 型糖尿病の既往があ り、処方1 及び処方2 の薬剤で治療中である。 （処方1 ） ダパグリフロジンプロピレングリコール錠5 mg 1 回1 錠（1 日1 錠） 1 日1 回 朝食後 28 日分 （処方2 ） メトホルミン塩酸塩錠 500 mg 1 回1 錠（1 日2 錠） 1 日2 回 朝夕食後 28 日分 2 ケ月前より、微量アルブミン尿がみられたため、糖尿病性腎症の進行抑制を目 的として処方3 が追加された。 （処方3 ） リシノプリル錠5 mg 1 回1 錠（1 日1 錠） 1 日1 回 朝食後 28 日分 3 日前より、下痢と食欲不振が続き、水分摂取も十分にできていなかった。来院 当日、全身倦怠感、口渇、悪心、軽度の呼吸苦を訴え、救急搬送された。来院時に は、以下の身体所見及び検査結果が得られた。 （身体所見） 血圧 95/62 mmHg、呼吸 26 回/分、口腔内乾燥、皮膚冷感 （検査値） Na 132 mEq/L、K 5.2 mEq/L、Cl 105 mEq/L、空腹時血糖 220 mg/dL、 血清クレアチニン 2.10 mg/dL、血中ケトン体（－）、AST 35 IU/L、 ALT 40 IU/L、動脈血 pH 7.25（基準範囲 7.35－7.45）、 PaCO2 18 mmHg（基準範囲 35－45 mmHg）、 HCO3 － 10 mEq/L（基準範囲 22－26 mEq/L）、 乳酸 203 mg/dL（基準範囲 3.7－16.3 mg/dL） 来院時、この患者に生じている症状として最も適切なのはどれか。１つ選べ。
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正解: 3
正答
3
この問題のポイント
低pH、低HCO3−、著明な乳酸高値、ケトン体陰性から、メトホルミン関連乳酸アシドーシスを判断します。
解説
pH 7.25とHCO3− 10 mEq/Lは一次性の代謝性アシドーシスを示します。PaCO2 18 mmHgへの低下は過換気による呼吸性代償です。乳酸203 mg/dLは約22.5 mmol/Lと著明に高く、ケトン体が陰性なので糖尿病ケトアシドーシスより乳酸アシドーシスが合致します。下痢、食欲不振、水分不足から脱水・急性腎障害となり、腎排泄型のメトホルミンが蓄積したと考えます。アニオンギャップもNa−Cl−HCO3−＝132−105−10＝17 mEq/Lで増大方向です。呼吸性アルカローシスは代償所見で、主病態ではありません。
選択肢の確認
1．代謝性アルカローシス：HCO3−は低下しており逆です。
2．糖尿病ケトアシドーシス：ケトン体陰性で、乳酸が著明に上昇しています。
3．乳酸アシドーシス：正答。酸血症と乳酸高値が一致します。
4．呼吸性アルカローシス：PaCO2低下は代謝性アシドーシスへの代償です。
5．遠位型尿細管性アシドーシス：本例の著明な乳酸高値を説明しません。
覚えるポイント
メトホルミン服用者の脱水・腎機能悪化と、乳酸高値を伴う高アニオンギャップ性アシドーシスは緊急対応が必要です。