109Q344｜第109回 薬剤師国家試験 過去問
48 歳男性。身長174 cm、体重52 kg。慢性骨髄性白血病、高血圧、消化性潰瘍 並びに脂質異常症と診断され、これまで処方1 及び処方2 にて治療していた。今 回、イマチニブ錠にて効果不十分であったため、ニロチニブ塩酸塩水和物カプセル に変更になり、処方3 ～5 の処方箋を持参し来局した。 【前回までの処方】 （処方1 ） テルミサルタン錠40 mg 1 回1 錠（1 日1 錠） プラバスタチンNa 錠10 mg 1 回1 錠（1 日1 錠） イマチニブ錠100 mg 1 回4 錠（1 日4 錠） 1 日1 回 朝食後 14 日分 （処方2 ） ファモチジン錠20 mg 1 回2 錠（1 日2 錠） 1 日1 回 就寝前 14 日分 【今回の処方】 （処方3 ） テルミサルタン錠40 mg 1 回1 錠（1 日1 錠） プラバスタチンNa 錠10 mg 1 回1 錠（1 日1 錠） 1 日1 回 朝食後 14 日分 （処方4 ） ニロチニブ塩酸塩水和物カプセル200 mg 1 回2 カプセル（1 日4 カプセル） 1 日2 回 朝・夕食後 14 日分 （処方5 ） ファモチジン錠20 mg 1 回2 錠（1 日2 錠） 1 日1 回 就寝前 14 日分 （検査値） 血圧125/72 mmHg、赤血球410 × 10 4/μL、白血球4,600/μL、 総コレステロール202 mg/dL、HDL︲C 55 mg/dL、LDL︲C 90 mg/dL、 TG 105 mg/dL 薬局薬剤師の対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
解答・解説を見る
正解: 3・5
正答
3・5
この問題のポイント
ニロチニブは食事で曝露が増えるため空腹時投与へ修正し、QT延長リスクに備えて心電図を確認します。
解説
ニロチニブは食事により吸収が増えて血中濃度とQT延長等の毒性が高まるため、食後投与は不適切です。少なくとも服用前2時間と服用後1時間は食事を避けるよう、処方4を空腹時投与へ変更します。投与前・投与中は心電図、K・Mg、併用QT延長薬を確認します。テルミサルタンからアムロジピンへ変える必要はなく、シンバスタチンはCYP3A4基質なので、相互作用の少ないプラバスタチンからの変更は逆です。胃内pH上昇薬はニロチニブ吸収へ影響し得ますが、H2遮断薬は服用時刻を十分離して用い、より長くpHを上げるエソメプラゾールへ変更する提案は適切でありません。
選択肢の確認
1．テルミサルタン錠から、アムロジピン錠への変更を提案する。：変更の必要は示されません。
2．プラバスタチン錠から、シンバスタチン錠への変更を提案する。：CYP3A4相互作用が増えるため不適切です。
3．ニロチニブ塩酸塩水和物カプセルの用法を食後2 時間以降に変更を提案する。：正答。さらに服用後1時間も絶食します。
4．ファモチジン錠から、エソメプラゾールカプセルへの変更を提案する。：PPIへの変更は吸収低下を強め得ます。
5．心電図検査の実施の有無を確認する。：正答。QT延長を監視します。
覚えるポイント
ニロチニブは「前2時間・後1時間絶食」とQT、電解質、CYP3A4相互作用を確認します。