109Q341｜第109回 薬剤師国家試験 過去問
38 歳男性。体重80 kg。数年前より動悸及び息切れを自覚し、最近では歯茎か らの出血や不意の鼻血などで不安になったため近医を受診した。引き続き近医より 紹介された大学病院にて骨髄穿刺を受けた。病理検査の結果、骨髄異形成症候群と 診断され、全身放射線照射に引き続き無菌病室で骨髄幹細胞移植治療を受けた。移 植後の移植片対宿主病及び真菌感染症の予防目的で以下の薬物が投与開始された。 なお、タクロリムスの血中濃度は15 ng/mL を目標とされた。 （処方1 ） 注射用メトトレキサート15 mg/m 2/日 1 日目 生理食塩液50 mL 1 本 注射用メトトレキサート10 mg/m 2/日 3、6、11 日目 生理食塩液50 mL 1 本 生理食塩液にすべて溶解し、1 日1 回 朝 静脈内投与 （処方2 ） タクロリムス水和物注射液0.03 mg/kg/日 生理食塩液100 mL 1 本 0.1 mg/mL に調製し、シリンジポンプで24 時間持続投与 （処方3 ） 注射用ボリコナゾール 1 回400 mg（1 日800 mg）1 日目 生理食塩液50 mL 1 本 注射用ボリコナゾール 1 回300 mg（1 日600 mg）2 日目以降 生理食塩液50 mL 1 本 生理食塩液にすべて溶解し、1 日2 回 朝夕 静脈内投与 投与開始後2 週間目にタクロリムス、ボリコナゾールは経口投与に変更となっ た。 骨髄幹細胞移植を実施した後の病棟担当薬剤師によるアセスメントとして適切な のはどれか。2つ選べ。
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正解: 2・3
正答
2・3
この問題のポイント
タクロリムス持続静注の速度を用量と濃度から計算し、非線形性と相互作用の大きいボリコナゾールはTDMで調整します。
解説
タクロリムスは0.03 mg/kg/日×80 kg＝2.4 mg/日です。0.1 mg/mLに調製するので必要液量は24 mL/日、24時間持続投与なら1 mL/hです。血中濃度、腎機能、K、血糖等を監視します。ボリコナゾールはCYP2C19遺伝子多型、非線形動態、肝機能、相互作用で濃度個人差が大きいため、トラフ濃度と効果・毒性から調節します。さらにCYP3A阻害によりタクロリムス濃度を上げるため両薬のTDMが重要です。移植直後の発熱にNSAIDを安易に使わず感染を評価します。タクロリムス使用中にシクロスポリンを追加せず、GVHDリスク低下後は病状に応じて減量・終了を検討します。
選択肢の確認
1．投与開始直後の発熱に備えて頓用のイブプロフェンを準備する。：感染・腎障害・出血を評価し、安易にNSAIDを用いません。
2．タクロリムス水和物注射液は1 mL/h の速度で投与する。：正答。2.4 mg/日÷0.1 mg/mL÷24 h＝1 mL/hです。
3．ボリコナゾールは血中濃度を参考に用量を調節する。：正答。TDM対象薬です。
4．移植片対宿主病を疑う所見が現れた場合はシクロスポリン注射液の追加を考慮 する。：カルシニューリン阻害薬の重複は行いません。
5．移植片対宿主病の発症を認めなくてもタクロリムスの投与は生涯必要である。：経過に応じ漸減・終了を検討します。
覚えるポイント
タクロリムス＋ボリコナゾールは相互作用が強く、両薬の濃度・腎肝機能を厳密に追います。