109Q339｜第109回 薬剤師国家試験 過去問
73 歳男性。体重72 kg。持続性心房細動及び高血圧症に対して治療中であっ た。自宅で階段を踏み外し、転倒したため救急搬送された。頭部CT 検査は異常な しであったが、右前腕部尺骨の骨折による前腕部の腫脹が認められたため、保存治 療のため入院することになった。入院時検査を行うとともに病棟薬剤師が持参薬の 確認を行った。 （持参薬） ビソプロロールフマル酸塩錠2.5 mg オルメサルタン口腔内崩壊錠20 mg スピロノラクトン錠50 mg ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物懸濁用散分包5 g エドキサバントシル酸塩水和物口腔内崩壊錠60 mg （入院時所見） 体温36.8 ℃、血圧128/80 mmHg、脈拍92 拍/分 （検査値） 赤血球453 × 10 4/μL、白血球4,060/μL、血小板15.4 × 10 4/μL、 Hb 14.2 g/dL、AST 24 IU/L、ALT 18 IU/L、総ビリルビン0.8 mg/dL、 γ︲GTP 54 IU/L、LDH 248 IU/L、尿酸6.0 mg/dL、Na 141 mEq/L、 K 3.0 mEq/L、血清アルブミン3.5 g/dL、BUN 39 mg/dL、 血清クレアチニン1.85 mg/dL、CCr 36.2 mL/min、下肢浮腫（+）、 尿蛋白（+） この患者の持参薬のうち、薬剤師が入院時に減量あるいは中止を提案する薬剤と して、適切なのはどれか。2つ選べ。
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正解: 4・5
正答
4・5
この問題のポイント
K 3.0 mEq/LなのにK吸着薬を継続しており、CCr 36.2 mL/minなのにエドキサバン60 mgです。中止・減量が必要です。
解説
ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウムは消化管でKを吸着して低下させるため、既に低K血症の本例では中止を提案し、原因と心電図を評価します。エドキサバンを非弁膜症性心房細動の脳卒中予防に用いる場合、体重60 kg超でもCCr 15〜50 mL/minでは通常30 mg 1日1回へ減量します。本例は72 kgですがCCr 36.2なので60 mg継続は出血リスクが高く、骨折・腫脹もあるため減量を提案します。ビソプロロールは心拍92、オルメサルタンは血圧安定で直ちに中止する所見ではありません。スピロノラクトンは腎機能に注意しますがKは低く、まずK吸着薬の適応を見直します。
選択肢の確認
1．ビソプロロールフマル酸塩錠：直ちに減量・中止する所見ではありません。
2．オルメサルタン口腔内崩壊錠：血圧等を見て継続可否を評価しますが、本問の優先薬ではありません。
3．スピロノラクトン錠：腎機能を監視しますが、Kは3.0です。
4．ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物懸濁用散分包：正答。低K血症のため中止を提案します。
5．エドキサバントシル酸塩水和物口腔内崩壊錠：正答。CCr 36.2では30 mgへの減量が必要です。
覚えるポイント
エドキサバンは体重だけでなくCCr・併用薬で減量判定し、K吸着薬は低K時に見直します。