120A72｜第120回 医師国家試験 過去問
脳・精神・感覚器・皮膚耳鼻咽喉科深頸部感染・救急
71歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。3日前から歯痛と咽頭痛があり、2日前から頸部の痛みと腫脹を伴い、昨夜から前胸部痛と呼吸困難を自覚したため受診した。既往歴に高血圧と2型糖尿病がある。体温38.9℃。脈拍100/分、整。血圧88/60mmHg。呼吸数28/分。SpO2 91％（room air）。頸部に圧痛と腫脹を認める。血液所見：白血球15,500。CRP32mg/dL。胸部造影CTを別に示す。 適切な治療はどれか。2つ選べ。
2つ選択
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正解: a・e
正解
a 抗菌薬投与
e 頸部・縦隔ドレナージ術
解説
この症例は、歯性感染や深頸部感染が縦隔へ下降性に進展した重症感染症を考える問題です。
典型的には、下降性壊死性縦隔炎が想定されます。
手がかりは、
- 歯痛、咽頭痛に続く頸部痛と腫脹
- その後の前胸部痛と呼吸困難
- 高熱、白血球増多、CRP高値
- 低血圧を伴う重症感染像
です。
この病態では、治療の基本は
- 広域抗菌薬投与
- 感染巣の外科的ドレナージ
です。
なぜドレナージが必要か
深頸部や縦隔に膿瘍や壊死性炎症が形成されると、抗菌薬だけでは十分に制御できません。
そのため、頸部および縦隔のドレナージによるソースコントロールが必須です。
とくにこの症例は、低血圧もあり、保存的に様子を見る段階ではありません。
各選択肢の検討
a 抗菌薬投与
正しいです。嫌気性菌や口腔内常在菌を含む広域抗菌薬が必要です。b 放射線治療
誤りです。感染症に対する治療ではありません。c 抗癌化学療法
誤りです。悪性腫瘍の治療であり、本症例の主病態とは無関係です。d グルココルチコイド投与
誤りです。 routine に第一選択となる治療ではなく、重症感染を悪化させるおそれがあります。e 頸部・縦隔ドレナージ術
正しいです。下降性壊死性縦隔炎では極めて重要な治療です。
この問題のひっかけポイント
胸痛や呼吸困難が前景に出るため胸部疾患に意識が向きやすいですが、病歴を追うと
- 歯痛、咽頭痛
- 頸部腫脹
- その後に胸部症状
という流れになっています。
この順序を見たら、頸部感染の縦隔進展を考えるのが国試の判断軸です。
覚えるポイント
- 深頸部感染が縦隔へ進展すると下降性壊死性縦隔炎を来す。
- 治療の柱は
- 抗菌薬
- 頸部・縦隔ドレナージ
である。
- 重症感染ではソースコントロールが非常に重要である。