118D73｜第118回 医師国家試験 過去問
52歳の男性。両足底の痛みを主訴に来院した。5年前に2型糖尿病と診断されたがそのままにしていた。3か月前から自宅近くの診療所でスルホニル尿素薬を内服している。1か月前から足底に針で刺すような痛みを入眠時に自覚し、睡眠が十分とれなくなっている。職業は会社員。喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒。化学物質の曝露歴はない。意識は清明。身長176cm、体重56kg。体温36.3℃。脈拍82/分、整。血圧128/78mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：蛋白（－）、糖＋、ケトン体（－）。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL、アルブミン3.9g/dL、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、空腹時血糖162mg/dL、HbA1c 7.8％（基準4.9～6.0）。 この患者に認められる可能性の高い所見はどれか。2つ選べ。
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正解: c・d
正解
- c 両側下肢振動覚低下
- d 両側アキレス腱反射消失
病態の考え方
この症例は、糖尿病を長期間放置したのちに、
- 両側性
- 足底の痛み
- 針で刺すような異常感覚
- 夜間に目立つ
という経過をとっており、糖尿病性末梢神経障害、とくに 遠位対称性多発ニューロパチー を考えるのが自然です。
糖尿病性神経障害では、障害は通常 下肢遠位から左右対称 に始まり、感覚障害が先行します。
典型的にみられる所見
振動覚低下
大径線維障害を反映する代表所見です。
足趾や内果での振動覚低下は、糖尿病性ニューロパチーでよくみられます。
アキレス腱反射消失
下肢遠位優位の神経障害では、腱反射の中でも アキレス腱反射 が早期から低下、消失しやすいです。
各選択肢の整理
a 両側握力低下
上肢の運動障害です。糖尿病性末梢神経障害の初期から目立つ所見ではありません。b 両側腓腹筋萎縮
筋萎縮はより進行した運動障害でみられますが、本症例でまず期待される典型所見ではありません。c 両側下肢振動覚低下
正解です。下肢遠位から出る感覚障害の代表です。d 両側アキレス腱反射消失
正解です。糖尿病性ニューロパチーで非常に重要な身体所見です。e 両側上腕二頭筋腱反射消失
上肢近位の反射であり、初期の糖尿病性末梢神経障害では典型的ではありません。
ひっかけポイント
この問題では、痛み に目が行きやすいですが、問われているのは身体診察で出やすい 神経学的所見 です。
糖尿病性末梢神経障害では、
- 上肢より 下肢
- 近位より 遠位
- 運動より 感覚
が先に障害されやすいことを押さえると正答しやすくなります。
覚えるポイント
糖尿病性の遠位対称性多発ニューロパチーでは、
- 振動覚低下
- アキレス腱反射低下、消失
が定番です。
夜間のしびれ、灼熱感、刺すような痛みも典型的です。