117F64｜第117回 医師国家試験 過去問

正解

e 非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉

解説

この時点では、酸素投与下で PaO2 92 Torr と酸素化はある程度保たれていますが、
一方で

• pH 7.30
• PaCO2 86 Torr
• HCO3- 36 mEq/L

を認めており、急性増悪を伴った高二酸化炭素血症性呼吸不全です。
つまり問題は、単なる低酸素血症ではなく、換気不全です。

病態の読み方

HCO3- が高いことから、もともと慢性的な CO2 貯留があり、そこに今回の増悪が加わって急性増悪型の慢性呼吸不全になっていると考えます。

重要な点

• 酸素は入っている
• しかし CO2 が高度に貯留している
• しかも pH が下がっている

このため、必要なのは換気補助です。

なぜ NPPV か

COPD 急性増悪で、

• 呼吸性アシドーシス
• 高二酸化炭素血症
• 呼吸仕事量増大

を認める場合、まず考えるべき治療が NPPV です。

NPPV には、

• 肺胞換気の改善
• CO2 排出の促進
• 呼吸仕事量の軽減
• 気管挿管回避

といった利点があります。

他の選択肢が誤りな理由

• a 気管切開
  初期対応として選ぶ治療ではありません。上気道閉塞でもありません。

• b 気管挿管
  重症例では必要になりますが、COPD 急性増悪ではまず NPPV を試みるのが基本です。
  NPPV が不成功、あるいはさらに意識障害が進行する場合に検討します。

• c 高流量酸素
  この症例の問題は酸素不足よりも換気不足です。酸素を増やすだけでは CO2 貯留は改善しません。
  かえって高 CO2 血症を悪化させることがあります。

• d 高気圧酸素治療
  一酸化炭素中毒や減圧症などで用いる治療であり、適応ではありません。

• e 非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉
  正しいです。COPD 急性増悪による高二酸化炭素血症性呼吸不全で最も適切です。

ひっかけポイント

酸素投与中に PaO2 が 92 Torr まで上がっているので安心しやすいですが、見落としてはいけないのは PaCO2 86 Torr です。
この問題では、酸素化ではなく換気が悪いことを読み取れるかがポイントです。

覚えるポイント

• COPD 急性増悪で pH 低下 ＋ CO2 上昇 なら NPPV を考える
• 酸素だけでは換気不全は治らない
• 気管挿管は NPPV 不成功時や重症化時に検討する