117D41｜第117回 医師国家試験 過去問
28歳の女性。発熱を主訴に来院した。2週間前から咽頭痛と夕方になると39℃の発熱を認めるようになった。自宅近くの診療所で処方された抗菌薬を内服していたが、改善しないため紹介受診した。既往歴に特記すべきことはない。身長165cm、体重58kg。体温38.7℃。脈拍104/分、整。血圧98/68mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸部と腋窩とに軽度圧痛を伴う径1cmのリンパ節を複数触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。右肋骨弓下に肝を1cm触知する。四肢に多発する小紅斑を認める。小紅斑は、発熱時に出現し解熱後に消退するという。両側の手関節と膝関節に腫脹を認める。尿所見に異常を認めない。赤沈46mm/1時間。血液所見：赤血球465万、Hb 13.8g/dL、Ht 41％、白血球18,100（好中球86％、好酸球1％、好塩基球1％、リンパ球12％）、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白6.7g/dL、アルブミン3.4g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、AST 162U/L、ALT 134U/L、LD 330U/L（基準120～245）、ALP 88U/L（基準38～113）、γ-GT 32U/L（基準8～50）、CK 86U/L（基準30～140）、尿素窒素14mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL。免疫血清学所見：CRP 22mg/dL、抗核抗体陰性、リウマトイド因子〈RF〉陰性。 次に確認すべき検査値はどれか。
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正解: c
正解
c フェリチン
解説
この症例では、
- 弛張熱に近い高熱
- 発熱時に出現し解熱後に消える小紅斑
- 多関節炎
- 咽頭痛
- 肝障害
- 好中球優位の白血球増多
- 抗核抗体陰性、RF陰性
を認めており、成人Still病が強く疑われる。
成人Still病で次に確認したい検査値として重要なのが、フェリチンである。しばしば著明高値となり、診断の大きな手がかりになる。
この症例で成人Still病を考える根拠
- 発熱時だけ目立つ皮疹
いわゆるサーモンピンク疹を示唆する。 - 関節腫脹
- 咽頭痛
- 肝機能障害
- 炎症反応高値
- 自己抗体陰性
この組合せは成人Still病として典型的である。
各選択肢の検討
a 第XIII因子
誤り。凝固異常や一部の血管炎で問題になるが、本症例の第一選択ではない。b HLA-B51
誤り。Behçet病で参考となるが、本症例の皮疹や関節炎、発熱パターンとは合いにくい。c フェリチン
正しい。成人Still病では著明高値を示しやすい。d ハプトグロビン
誤り。溶血性貧血の評価で有用だが、本症例の中心病態ではない。e 血清アミロイドA
誤り。炎症性疾患で上がりうるが、成人Still病の診断補助としてはフェリチンの方が重要である。
ひっかけポイント
発熱、皮疹、関節症状があると感染症や膠原病全般を広く考えたくなるが、
発熱時にだけ出る皮疹、RF陰性、ANA陰性、好中球増多がそろえば、成人Still病をまず疑う。
覚えるポイント
成人Still病ではフェリチン著明高値を確認する。