117A17｜第117回 医師国家試験 過去問
38歳の初妊婦。妊娠24週に急激な腹囲の増大と体重増加を主訴に来院した。体外受精-胚移植〈IVF-ET〉で妊娠した。妊娠初期の超音波検査で1絨毛膜2羊膜性双胎と診断されている。超音波検査で両児間の推定体重に差を認めない。第1児の最大羊水深度を計測した超音波像（A）と両児間の隔壁を示す超音波像（B、矢印は隔壁）を別に示す。 第1児について正しいのはどれか。2つ選べ。
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正解: c・e
正解
c 腎血流が増加している。
e うっ血性心不全になっている。
判断のポイント
一絨毛膜二羊膜双胎で、妊娠中期に急激な腹囲増大と体重増加を来したら、まず 双胎間輸血症候群、TTTS を考えます。
この問題の第1児は、羊水量が多い側、つまり受血児として考えるのがポイントです。
受血児の病態
受血児では、相手児から血液を多く受け取るため、
- 循環血液量が増える
- 腎血流が増えて尿量が増える
- 羊水過多になる
- 心負荷が増して心不全になりやすい
という流れになります。
なぜ c と e が正しいのか
c 腎血流が増加している。
受血児では循環血液量が増え、腎血流が増加します。
その結果、尿量が増えて羊水過多になります。
e うっ血性心不全になっている。
受血児は容量負荷が強く、心不全 を起こしやすいのが特徴です。
重症例では胎児水腫の原因にもなります。
各選択肢の検討
a 貧血になっている。
誤りです。
この問題で想定する第1児は受血児であり、貧血を第一に考える側ではありません。
貧血を考えやすいのは供血児側、あるいは双胎間輸血貧血多血症群の文脈です。
b 高血糖になっている。
誤りです。
TTTS の本質は双胎間の血液量不均衡であり、高血糖は典型所見ではありません。
c 腎血流が増加している。
正しいです。
受血児では腎灌流が増え、多尿、羊水過多 につながります。
d 胎児発育不全になりやすい。
誤りです。
発育不全を来しやすいのは、循環血液量が不足する供血児です。
e うっ血性心不全になっている。
正しいです。
容量負荷で心機能に負担がかかるため、受血児では心不全が重要です。
ひっかけポイント
この問題では、推定体重差がないことに惑わされやすいですが、TTTS は体重差が目立たなくても起こります。
大切なのは、一絨毛膜二羊膜双胎で羊水量の不均衡をみたら TTTS を考えることです。
覚えるポイント
- 受血児 → 羊水過多、腎血流増加、心不全
- 供血児 → 羊水過少、発育不全、循環血液量低下
まとめ
第1児について正しいのは、c 腎血流が増加している。 と e うっ血性心不全になっている。 です。