117A16｜第117回 医師国家試験 過去問
72歳の女性。動悸と息切れを主訴に来院した。3週間前から動悸を自覚していたが、1週間前から短距離の歩行で息切れを自覚するようになった。一昨日から夜間就寝後に息苦しさで覚醒するようになったため受診した。15年前から僧帽弁閉鎖不全症、10年前から高血圧を指摘されており、自宅近くの診療所で投薬治療を受けている。来院時、意識は清明。身長153cm、体重39kg。脈拍136/分、不整。血圧152/88mmHg。SpO2 85％（room air）。心音は心尖部を最強点とするLevine 3/6の収縮期雑音を聴取する。呼吸音は両側下肺野でcoarse cracklesを聴取する。腹部に異常を認めない。両下腿に浮腫を認める。血液所見：Hb 12.2g/dL、Ht 38％、白血球7,800、血小板21万。血液生化学所見：アルブミン3.3g/dL、AST 24U/L、ALT 18U/L、CK 72U/L（基準30～140）、尿素窒素14mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL、血糖110mg/dL、Na 140mEq/L、K 3.9mEq/dL、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉588pg/mL（基準18.4以下）、心筋トロポニンT 0.02ng/mL（基準0.01以下）。CRP 1.8mg/dL。12誘導心電図（A）と胸部エックス線写真（B）を別に示す。心エコー検査では僧帽弁逸脱による中等症の僧帽弁閉鎖不全症を認め、左室駆出率は68％であった。 この患者で誤っているのはどれか。
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正解: c
正解
c 肺動脈楔入圧は低下している。
病態の整理
この症例は、
- 脈拍 136/分で不整
- BNP 高値
- 両下肺野の coarse crackles
- 下腿浮腫
- 夜間発作性呼吸困難
- 僧帽弁閉鎖不全症の既往
から、頻脈性心房細動を契機にうっ血性心不全が増悪した状態と考えます。
なぜ c が誤りか
肺うっ血を来しているということは、左房圧と肺静脈圧が上がっているということです。
肺動脈楔入圧は左房圧を反映するため、この症例では低下ではなく上昇しているはずです。
各選択肢の検討
a 抗凝固療法の適応がある。
正しいです。
高齢、女性、高血圧、心不全徴候を伴う心房細動であり、塞栓予防のため抗凝固療法を考えます。
b 左室駆出率は正常範囲である。
正しいです。
左室駆出率 68％ は正常範囲です。
心不全であっても、左室駆出率が保たれていることはあります。
c 肺動脈楔入圧は低下している。
誤りです。
肺うっ血を伴う心不全では、肺動脈楔入圧は上昇します。
d 甲状腺機能の評価が必要である。
正しいです。
新規または増悪した心房細動では、背景因子として甲状腺機能亢進症の確認が重要です。
e 来院時に認めた不整脈は労作時息切れの一因である。
正しいです。
頻脈性心房細動では拡張期充満が障害され、心拍出が低下し、息切れや心不全増悪の原因になります。
ひっかけポイント
左室駆出率が正常なので、心不全でないように見えてしまう点がひっかけです。
しかし、心不全は駆出率だけでは否定できません。
肺うっ血、BNP 高値、浮腫がそろっていれば、うっ血性心不全として考えます。
覚えるポイント
- 心房細動と肺うっ血があれば 肺動脈楔入圧は上昇
- 左室駆出率正常でも心不全はあり得る
- 心房細動では 抗凝固適応 と 甲状腺機能評価 を忘れない
まとめ
誤っているのは、c 肺動脈楔入圧は低下している。 です。