116E28｜第116回 医師国家試験 過去問
総合診療・救急・ケア救急・集中治療ショック・敗血症
70歳の男性。咳嗽と嘔吐を主訴に来院した。5日前から発熱と咳嗽を認めていたが、昨日から食事が摂れず胃液を嘔吐している。今朝から反応が乏しい。2年前に脳梗塞による左片麻痺あり。意識レベルJCS II-10、体温38.2℃、脈拍108/分、血圧72/42mmHg、呼吸数20/分、SpO2 94％(room air)。四肢は温かく、右胸部にcoarse crackles。上腹部がやや膨隆。血液と喀痰採取後、末梢静脈から輸液を開始した。 次に行う対応として適切なのはどれか。
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正解: c
正解
- c 経鼻胃管挿入
解説
この症例では、
- 発熱、咳嗽、右胸部 coarse crackles
- 脳梗塞後で誤嚥リスクが高い
- 嘔吐が続いている
- 上腹部膨隆がある
- 血圧 72/42mmHg でショックを疑う
- 四肢が温かく、敗血症性ショックを示唆する
という所見から、誤嚥性肺炎を背景とした敗血症が考えられます。
そのうえで、現在は胃液を嘔吐しており、上腹部膨隆もあるため、胃内容うっ滞や胃拡張が示唆されます。ここで重要なのは、胃内容の減圧と誤嚥予防です。したがって、次に行う対応として適切なのは 経鼻胃管挿入 です。
各選択肢の検討
a 輸血
誤りです。出血や重度貧血を示す情報がなく、優先されません。b 気管挿管
現時点でSpO2は 94％、呼吸数は 20/分 で、直ちに重度低酸素血症を示す所見は明らかではありません。気道保護が必要になる可能性はありますが、この設問でまず優先されるのは胃内容除去による誤嚥予防です。c 経鼻胃管挿入
正しい選択肢です。胃内容の減圧と誤嚥予防に有効です。d ヘパリン投与
誤りです。肺血栓塞栓症を示す状況ではなく、また敗血症性ショックに対する初期対応ではありません。e プロプラノロール投与
誤りです。低血圧のあるショック状態でβ遮断薬は不適切です。
ひっかけポイント
この問題では、ショックに目を奪われて気管挿管を選びたくなりますが、選択肢の中で病態に直結しているのは嘔吐と上腹部膨隆です。
誤嚥リスクを下げるための胃管挿入が最も適切です。
覚えるポイント
- 嘔吐＋上腹部膨隆では、胃内容停滞と誤嚥に注意します。
- 脳梗塞後患者は誤嚥性肺炎のハイリスクです。
- 国試では、選択肢の中で今すぐ病態改善につながる処置を選ぶことが重要です。