116C53｜第116回 医師国家試験 過去問
28歳の初妊婦（1妊0産）。妊娠36週、胎児発育不全を指摘され来院した。妊娠32週の妊婦健康診査で推定胎児体重が1,586g（−1.0SD）であった。妊娠34週の妊婦健康診査で1,776g（−1.5SD）であり胎児発育不全と診断されたため、かかりつけの産科診療所から紹介され受診した。母体合併症は認めなかった。胎児超音波検査で大横径〈BPD〉87mm（0.0SD）、腹囲〈AC〉25cm（−2.2SD）、大腿骨長〈FL〉64mm（−0.2SD）、推定胎児体重〈EFW〉1,904g（−2.1SD）であり、羊水指数〈AFI〉6cm、胎児形態異常は認めなかった。これまでの胎児計測の経過（A）と来院時の胎児心拍数陣痛図（B）とを別に示す。 胎児の病態について正しいのはどれか。
解答・解説を見る
正解: c
正解
c 脳血流が増加している。
解説
この症例は、胎児発育不全の中でも非対称性FGRを考える所見がそろっています。
所見の読み方
- BPDはほぼ正常です。
- FLもほぼ正常です。
- 一方でACが低下しています。
- AFI 6cmで羊水量も少なめです。
このように、頭部や長管骨の発育は比較的保たれ、腹囲が目立って小さいパターンは、慢性的な子宮胎盤機能不全でみられやすい所見です。
胎児は慢性的な低酸素環境に適応するため、末梢臓器への血流を減らし、より重要な臓器である脳への血流を増やします。
これがbrain-sparing effectであり、正解は**c 脳血流が増加している。**です。
各選択肢の検討
a 貧血になっている。
誤りです。胎児貧血を示す情報はありません。胎児貧血なら中大脳動脈血流速度上昇などを考えます。b 腎血流が増加している。
誤りです。慢性低酸素では腎血流はむしろ低下し、その結果として羊水減少が起こりやすくなります。c 脳血流が増加している。
正しいです。頭蓋優先血流を反映する所見です。d 臍帯血流が障害されている。
胎盤機能不全は疑いますが、この選択肢のように臍帯血流障害が確認されたとまでは、この情報だけでは言い切れません。
この問題で直接読み取るべき病態は、脳血流増加です。e アシデミア〈酸血症〉になっている。
誤りです。慢性的適応の段階を示す所見が中心であり、ここから直ちに酸血症と断定はできません。
ひっかけポイント
- 腹囲だけが目立って小さいときは、まず非対称性FGRを考えます。
- そのとき胎児は、脳血流増加、腎血流低下という方向に適応します。
- 羊水減少は、腎血流低下による尿量減少と結びつけて覚えると整理しやすいです。
覚えるポイント
- 非対称性FGRでは、頭部は保たれ、腹囲が小さくなりやすい。
- brain-sparing effectでは、脳血流が増加する。
- 腎血流は低下し、羊水減少につながる。