116A75｜第116回 医師国家試験 過去問
70歳の女性。脳梗塞後に右片麻痺が残存し、回復期リハビリテーション病院に入院中である。8週間前に右上下肢の脱力を自覚し、左内包梗塞の診断で急性期病院で保存的治療を受け、2週間前に回復期リハビリテーション病院に転院した。意識は清明。血圧116/70mmHg。右利き。右上肢は痙縮のため肘関節屈曲90度、手指屈曲位であり、他動的に伸展は可能だが、全可動域で抵抗を感じる。手指の随意運動は認めない。徒手筋力テストでは、右腸腰筋4、右大腿四頭筋4、右前脛骨筋0、左上下肢筋力は5である。右半身の表在感覚と深部感覚に異常を認めない。端座位が可能、左手で手すりを使用して立ち上がり、立位保持は可能である。 リハビリテーションとして適切なのはどれか。3つ選べ。
解答・解説を見る
正解: a・c・d
正解
- a 更衣動作訓練
- c 右上肢の他動可動域訓練
- d 短下肢装具と杖使用での歩行訓練
解説
この症例では、右上肢は 痙縮が強く、手指の随意運動がない 一方で、
- 端座位が可能
- 立位保持が可能
- 右腸腰筋、大腿四頭筋は MMT 4
- 右前脛骨筋のみ 0
という所見から、残存機能を活かした回復期リハビリテーション を進める段階です。
適切なリハビリ
a 更衣動作訓練
更衣は重要な ADL であり、片麻痺患者では 健側を活用した方法 を習得することが大切です。
c 右上肢の他動可動域訓練
痙縮があり、放置すると拘縮につながります。
そのため、他動可動域訓練 を行って関節可動域を保つ必要があります。
d 短下肢装具と杖使用での歩行訓練
前脛骨筋麻痺により 下垂足 が問題になるため、短下肢装具〈AFO〉 が有用です。
近位筋力はある程度残っており、立位保持もできるので、杖を併用した歩行訓練が適切です。
不適切な選択肢
b 右手での書字訓練
右手指の随意運動がなく、現時点では現実的ではありません。まずは実用的な ADL を優先します。e リクライニング車椅子使用での座位訓練
すでに端座位が可能であり、立位保持までできています。リクライニング車椅子を用いた初歩的な座位訓練の優先度は低いです。
ひっかけポイント
この問題では、障害された機能 だけでなく、残っている機能 を丁寧にみることが重要です。
回復期リハでは、
- できないことだけをみるのではなく、
- 今ある能力で何を獲得できるか
を考えるのが基本です。
覚えるポイント
- 痙縮肢には他動可動域訓練
- 下垂足には短下肢装具
- 回復期リハでは ADL 向上を優先
- 書字のような巧緻動作は、手指機能がない段階では優先しない