116A53｜第116回 医師国家試験 過去問
内科系呼吸器肺炎・抗酸菌・呼吸器感染
76歳の男性。喀痰の増悪を主訴に入所している介護施設の職員に伴われて来院した。8年前に胃癌に対して胃全摘術を受けた。その後体重減少をきたし、5年前から喀痰が出現した。1週間前から喀痰量が増加し喀出困難となったため受診した。身長157cm、体重41kg。体温37.5℃。脈拍72/分、整。血圧134/84mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96％（room air）。両側の胸部にcoarse cracklesを聴取する。皮膚のツルゴールは低下している。血液所見：赤血球424万、Hb 13.6g/dL、Ht 28％、白血球11,400（好中球81％、単球5％、リンパ球14％）、血小板35万。血液生化学所見：総蛋白7.9g/dL、血清アルブミン2.7g/dL。尿素窒素37mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL。CRP 13mg/dL。喀痰Gram染色標本を別に示す。 補液を開始し、この微生物の同定および薬剤感受性試験の結果を待つ間に投与を開始すべき抗菌薬はどれか。
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正解: b
正解
b ピペラシリン
解説
喀痰Gram染色から 緑膿菌 が示唆される状況であり、初期治療では 抗緑膿菌活性 を持つ抗菌薬を選ぶ必要があります。
選択肢の中で適切なのは ピペラシリン です。
なぜ抗緑膿菌薬が必要か
- 慢性的な喀痰増加がある高齢者です。
- 今回は喀痰量増加、喀出困難、CRP高値で感染増悪が疑われます。
- 緑膿菌は慢性気道病変に定着しやすく、重症化すると治療が遅れやすいです。
各選択肢の整理
- a セファゾリン
第一世代セフェムで、抗緑膿菌活性は不十分です。 - b ピペラシリン
正しいです。抗緑膿菌活性を有します。 - c バンコマイシン
主にMRSAなどグラム陽性球菌を対象とします。 - d クリンダマイシン
嫌気性菌や一部グラム陽性菌が中心で、緑膿菌には不十分です。 - e ベンジルペニシリン
スペクトラムが足りません。
ひっかけポイント
高齢者の肺感染症では、つい肺炎球菌や嫌気性菌に目が向きますが、
この問題では Gram染色で何を示しているか が最重要です。緑膿菌を見落とさないことがポイントです。
覚えるポイント
- 緑膿菌疑い → 抗緑膿菌薬
- 選択肢では ピペラシリン が代表です
- バンコマイシンはグラム陽性球菌向けです