116A40｜第116回 医師国家試験 過去問
15歳の男子。下肢の痛みと赤褐色尿のため家族とともに来院した。3日前に野球部の練習に参加し、炎天下での激しいトレーニング中に頭痛と下肢の脱力を認めたが飲水と休憩で改善した。2日前から両大腿前面に筋肉痛を感じながら練習を続けていた。昨晩から赤褐色尿が出現したため受診した。意識は清明。身長167cm、体重62kg。体温37.1℃。脈拍84/分、整。血圧134/62mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。心音と呼吸音に異常を認めない。腰背部痛と両大腿の筋痛を認める。神経診察に異常を認めない。尿所見：色調は暗褐色、比重1.022、pH 6.5、蛋白＋、潜血3＋、沈渣に赤血球1～4/HPFを認める。血液所見：赤血球536万、Hb 16.0g/dL、Ht 45％、白血球9,000、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白6.7g/dL、アルブミン4.2g/dL、AST 1,927U/L、ALT 366U/L、CK 155,150U/L（基準30～140）、尿素窒素8.7mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、尿酸4.6mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 105mEq/L。 最初に行う輸液の組成として適切なのはどれか。
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正解: b
正解
b Na+ 154mEq/L、Cl- 154mEq/L
解説
この症例は、
- 炎天下での激しい運動
- 大腿筋痛
- 赤褐色尿
- CK 155,150U/L の著明高値
- 尿潜血 3＋ なのに沈渣赤血球は少ない
ことから、横紋筋融解症 と判断します。
尿潜血陽性で赤血球が少ないのは、ミオグロビン尿を示唆する典型所見です。
横紋筋融解症では、急性腎障害の予防が最重要であり、まず行うべきなのは大量の等張輸液です。
したがって、初期輸液として適切なのは 生理食塩液 です。
なぜ生理食塩液なのか
初期治療では、
- 循環血漿量を保つ
- 腎血流を確保する
- ミオグロビンによる腎障害を予防する
ことが目的になります。
そのため、まずは Na 154mEq/L、Cl 154mEq/L の等張液を用います。
各選択肢の検討
a 5％ブドウ糖液
不適切です。初期の循環血漿量維持には不十分です。b Na+ 154mEq/L、Cl- 154mEq/L
適切です。初期輸液の基本です。c Na+ 84mEq/L、K+ 20mEq/L、Cl- 66mEq/L、L-Lactate- 20mEq/L
不適切です。K を含む輸液は初期には避けます。d Na+ 84mEq/L、K+ 200mEq/L、Cl- 66mEq/L、L-Lactate- 20mEq/L
不適切です。高 K 含有で危険です。e Na+ 30mEq/L、Cl- 20mEq/L、L-Lactate- 20mEq/L
不適切です。Na 濃度が低く、初期補液に向きません。
ひっかけポイント
横紋筋融解症では、初診時に血清 K が高くなくても、その後上昇することがあります。
そのため、初期から K を含む輸液を選ばないことが重要です。
覚えるポイント
- 筋痛＋赤褐色尿＋CK 著明高値 なら横紋筋融解症
- 尿潜血陽性、沈渣赤血球少数なら ミオグロビン尿
- 初期治療は 生理食塩液で大量補液