116A31｜第116回 医師国家試験 過去問
48歳の女性。口渇と全身倦怠感を主訴に来院した。5日前に発熱と腹痛があった。食事はいつも通り摂取している。意識は清明。体温36.8℃。脈拍84/分、整。血圧108/68mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：蛋白（−）、糖3＋、ケトン体3＋、潜血（−）。血液所見：Hb 13.2g/dL、白血球9,500、血小板24万。血液生化学所見：血糖440mg/dL、HbA1c 5.8％（基準4.6～6.2）、Cペプチド0.2ng/mL（基準0.8～2.5）。 患者への説明として適切なのはどれか。
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正解: b
正解
b 「直ちにインスリンを使用します」
解説
この症例では、血糖 440mg/dL、尿ケトン体 3＋、Cペプチド 0.2ng/mL であり、内因性インスリン分泌が著しく低下した高血糖状態です。
しかも HbA1c 5.8％ とそれほど高くないため、長期間かけて進行した糖尿病ではなく、急激に発症した 1 型糖尿病、とくに 劇症 1 型糖尿病を含む病態を強く考えます。
このような病態では、食事療法や経口血糖降下薬では対応できず、直ちにインスリン治療が必要です。
実際には、脱水やケトアシドーシスの評価を行いながら、輸液とインスリンを速やかに開始します。
この症例で重要な所見
- 高度高血糖
- ケトン体陽性
- Cペプチド低値
- HbA1c が重症度のわりに低い
この組合せは、急性発症のインスリン依存状態を示唆します。
各選択肢の検討
a 「食事と運動で良くなります」
不適切です。生活習慣改善だけで対応する病態ではありません。b 「直ちにインスリンを使用します」
適切です。最優先の治療です。c 「まず飲み薬で糖尿病の治療を始めます」
不適切です。内因性インスリンが乏しく、経口薬では不十分です。d 「HbA1cが正常なので糖尿病とはいえません」
不適切です。HbA1c は過去 1〜2 か月の平均血糖を反映するため、急性発症では重症でも高くならないことがあります。e 「経過観察のため半年後に受診してください」
不適切です。放置は危険です。
ひっかけポイント
この問題では、HbA1c がそれほど高くないことに引っ張られやすいですが、むしろそれが急性発症のヒントです。
覚えるポイント
- 高血糖＋ケトン体陽性＋Cペプチド低値 なら、まずインスリン依存状態を考える。
- HbA1c が低めでも、急性発症 1 型糖尿病は否定できない。