115D35｜第115回 医師国家試験 過去問
52歳の男性。心電図異常の精査目的で来院した。2週前、初めて受けた健康診断で心電図異常を指摘されたため受診した。毎日、血圧を自己測定しており、収縮期血圧は150〜170mmHg程度で推移している。減塩や体重コントロールなどを自己判断で行っている。母親は22年前に死亡（詳細不明）。父親と妹には健康上の問題はない。喫煙は25本/日を20年間。意識は清明。身長179cm、体重82kg。体温36.0℃。脈拍72/分、整。血圧152/90mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。12誘導心電図では、健康診断と同様の異常所見を認めた。心エコー検査を行ったところ、生理検査室から左心室壁厚が20mmと肥厚を認めるとの連絡が入った。 この時点で鑑別すべき疾患に含まれないのはどれか。
解答・解説を見る
正解: c
正解
c たこつぼ心筋症
解説
左室壁厚 20 mm は、かなり目立つ心室壁肥厚です。この時点でまず考えるべきなのは、左室壁肥厚をきたす疾患群 です。
具体的には、
- 肥大型心筋症
- 高血圧症に伴う心肥大
- Fabry病
- 心アミロイドーシス
などが鑑別に入ります。
一方、たこつぼ心筋症 は急性のストレスを契機に生じる 一過性の左室収縮異常 が本態であり、典型的には心尖部バルーニングや壁運動異常が問題になります。著明な左室壁肥厚を鑑別の中心として考える病態ではない ため、含まれません。
この問題の判断軸
「左室壁厚 20 mm」と聞いたら、まず
- 本当に筋肥大か
- 浸潤性疾患による見かけ上の壁肥厚か
- 代謝性疾患か
を考えることが重要です。
各選択肢の検討
a Fabry病
鑑別に入ります。X 連鎖性のライソゾーム病で、左室肥厚をきたします。中年男性の左室壁肥厚では見逃せません。b 肥大型心筋症
鑑別に入ります。著明な左室肥厚の代表疾患です。家族歴も参考になります。c たこつぼ心筋症
鑑別に含まれません。主病態は壁運動異常であり、慢性的な著明壁肥厚をまず考える病気ではありません。d 心アミロイドーシス
鑑別に入ります。浸潤性心筋症で、壁肥厚様に見える所見をとることがあります。e 高血圧症に伴う心肥大
鑑別に入ります。高血圧の既往があり、左室肥大の一般的原因です。
ひっかけポイント
この問題では、高血圧があるから高血圧性心肥大だけでよい と短絡しないことが大切です。壁厚が 20 mm という強い所見では、肥大型心筋症や浸潤性疾患、代謝性疾患 まで広げて考えます。
反対に、たこつぼ心筋症は知名度が高いため選びたくなりますが、壁肥厚の鑑別 という問いには合いません。
覚えるポイント
- 著明な左室壁肥厚 の鑑別では、
- 肥大型心筋症
- 高血圧性心肥大
- 心アミロイドーシス
- Fabry病
を押さえます。
- たこつぼ心筋症 は壁運動異常の病気であり、壁肥厚の代表的鑑別ではありません。