115D32｜第115回 医師国家試験 過去問
78歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。約1か月前から全身倦怠感があり増悪するため受診した。意識は清明。脈拍88/分、整。血圧130/84mmHg。眼瞼結膜は貧血様であるが眼球結膜に黄染を認めない。胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球185万、Hb 6.5g/dL、Ht 21％、白血球2,600（骨髄芽球0％、桿状核好中球3％、分葉核好中球50％、好酸球1％、好塩基球1％、単球2％、リンパ球43％）、血小板9.2万。血液生化学所見：総蛋白6.7g/dL、アルブミン3.4g/dL、総ビリルビン0.7mg/dL、AST 21U/L、ALT 11U/L、LD 240U/L（基準120〜245）、尿素窒素17 mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、尿酸5.2mg/dL、血清鉄120μg/dL（基準80〜170）、TIBC 280μg/dL（基準290〜390）、フェリチン120ng/mL（基準20〜120）、エリスロポエチン180mIU/mL（基準4.2〜23.7）。骨髄は正形成で骨髄塗抹標本では3系統の造血細胞に異形成を高頻度に認めた。骨髄細胞の染色体は正常核型であった。 この患者への対応で適切なのはどれか。
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正解: a
正解
a 赤血球輸血
解説
この症例は、骨髄異形成症候群、MDS を考える典型例です。
根拠は、
- 高齢者
- 汎血球減少
- 骨髄は正形成
- 3系統の異形成
- 骨髄芽球増加の記載がない
- 染色体は正常核型
という点です。
この時点で最も問題なのは、Hb 6.5 g/dL の高度貧血による症候性貧血 です。全身倦怠感があり、心雑音も貧血に伴う機能性雑音として説明しやすく、まず必要なのは 支持療法としての赤血球輸血 です。
この問題のポイント
MDS では、病型や年齢、リスクに応じて治療が変わりますが、この症例では
- 78歳と高齢であること
- 芽球増加や高リスク染色体異常の記載がないこと
- 今すぐ対処すべきのが高度貧血であること
から、まずは 輸血による症状緩和 が適切です。
各選択肢の検討
a 赤血球輸血
正しいです。高度貧血に対する最も優先度の高い対応です。MDS では支持療法が治療の中心になることが多く、この症例でもまず輸血が必要です。b 鉄キレート剤の投与
誤りです。鉄キレート剤は、慢性的な輸血によって 鉄過剰 が問題になった時に検討します。この時点ではフェリチンも著明高値ではなく、優先されません。c 同種造血幹細胞移植
誤りです。根治療法ではありますが、高齢者では適応が限られます。この症例でまず行う対応ではありません。d 副腎皮質ステロイドの投与
誤りです。自己免疫性溶血性貧血や免疫性血小板減少症では用いますが、MDS の基本治療ではありません。e トロンボポエチン受容体作動薬の投与
誤りです。主に免疫性血小板減少症で用いる薬であり、この症例の中心病態には合いません。
ひっかけポイント
この問題では、エリスロポエチンが高い、MDS と分かる という点に目が向きやすいですが、問われているのは病名そのものより この患者に今まず何をするか です。
したがって、最優先は
- 病型分類を細かく考えること
ではなく、 - 重度の貧血にどう対応するか
です。
覚えるポイント
- MDS では 高齢者、汎血球減少、異形成 の組合せを押さえます。
- 高度貧血が前面に出ているときは、まず 赤血球輸血 を考えます。
- 鉄キレートは 輸血後の鉄過剰対策 であり、初手ではありません。