115D22｜第115回 医師国家試験 過去問
75歳の女性。左変形性膝関節症に対して人工膝関節全置換術を受けた。翌朝、夜勤看護師から発熱していると報告された。意識は清明。体温 37.4 ℃。脈拍 92/分、整。血圧 96/50 mmHg。呼吸数 20/分。SpO₂ 98 ％（room air）。血液所見：赤血球 360 万、Hb 10.1 g/dL、Ht 34 ％、白血球 9,800（桿状核好中球 5 ％、分葉核好中球 60 ％、好酸球 3 ％、好塩基球 2 ％、単球 3 ％、リンパ球 27 ％）、血小板 20 万。血液生化学所見：総蛋白 8.0 g/dL、アルブミン 3.4 g/dL、総ビリルビン 0.9 mg/dL、直接ビリルビン 0.3 mg/dL、AST 37 U/L、ALT 18 U/L、LD 208 U/L（基準 120–245）、ALP 320 U/L（基準 115–359）、γ-GT 9 U/L（基準 8–50）、CK 350 U/L（基準 30–140）、尿素窒素 28 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、血糖 120 mg/dL。CRP 8.7 mg/dL。創部に異常を認めない。 今後の対応として適切でないのはどれか。
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正解: d
正解
d 広域抗菌薬投与
解説
人工膝関節全置換術の術翌日で、体温は 37.4 ℃です。創部異常もなく、白血球数は著明高値ではありません。CRP 上昇や CK 上昇も、現時点では術後の炎症反応として十分説明できます。
術直後には、手術侵襲に伴って
- 微熱
- CRP 上昇
- CK 上昇
- 軽度の頻脈
がみられることは珍しくありません。したがって、この時点で感染と決めつけて広域抗菌薬を開始するのは不適切です。
この症例でまず考えること
大切なのは、術後早期の正常な炎症反応 と 術後感染 を区別することです。
今回の症例では、
- 発熱は軽度
- 創部に発赤、腫脹、排膿がない
- 呼吸状態は安定
- 意識清明
- 検査値も術後変化として矛盾しない
という点から、まずは通常の術後管理を継続するのが妥当です。
各選択肢の検討
a 離床
適切です。術後早期離床は、深部静脈血栓症、肺塞栓、廃用の予防に重要です。b クーリング
適切です。術後の局所炎症や疼痛の軽減に有用で、通常の術後管理として妥当です。c 解熱剤投与
適切です。症状緩和目的に必要時使用してよい対応です。d 広域抗菌薬投与
適切ではありません。感染を示す決定的所見がない段階での経験的な広域抗菌薬投与は、過剰治療になりやすく、耐性菌や副作用の問題もあります。e リハビリテーション開始
適切です。人工関節術後は早期からリハビリテーションを開始するのが基本です。
ひっかけポイント
術後に CRP が高い、微熱がある というだけで感染を選びたくなりますが、術後早期はそれだけでは感染を意味しません。
特に整形外科手術後は、侵襲そのものによる炎症反応が目立ちやすいため、
- 何日目か
- 創部所見はどうか
- 呼吸器、尿路など他の感染巣はあるか
- 全身状態はどうか
をセットで判断する必要があります。
覚えるポイント
- 術翌日の微熱と CRP 上昇だけでは感染とはいえない。
- 術後早期は、離床、リハビリ、疼痛管理、局所冷却 が基本です。
- 感染を疑うのは、創部異常、持続する高熱、全身状態悪化などがそろってからです。