115A35｜第115回 医師国家試験 過去問
総合診療・救急・ケア救急・集中治療熱傷・中毒・環境障害
65歳の男性。蛇に指を咬まれたことを主訴に来院した。30分前、草刈り中に左示指をマムシに咬まれた。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。脈拍70/分、整。血圧108/80mmHg。SpO2 96％（room air）。左示指の指腹に2か所の咬傷を認め、左前腕が腫脹している。 対応として誤っているのはどれか。
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正解: e
正解
- e 自宅での経過観察の指示
解説
マムシ咬傷では、初診時に全身状態が安定していても、局所腫脹の進展や全身症状の出現があとから起こりえます。
この症例では、咬傷部が左示指で、すでに左前腕まで腫脹しています。したがって、帰宅させて様子を見るのは不適切です。
マムシ毒は局所組織障害に加えて、全身性の循環障害、凝固異常、腎障害などを起こすことがあり、重症化の可能性を見ながら入院管理するのが基本です。
各選択肢の検討
a 抗菌薬の投与
施設や状況によって対応は異なりますが、感染予防や二次感染対策として検討されることがあります。この設問では明らかな誤りとはしません。b 局所の血液吸引
標準治療として強く推奨される処置ではありませんが、この設問で最も不適切とまでは言えません。c 細胞外液の補液
循環維持や腎障害予防の観点から重要です。d 抗マムシ血清の補液
腫脹の進行度や全身症状に応じて検討される治療です。e 自宅での経過観察の指示
誤りです。前腕まで腫脹が及んでおり、重症化の可能性があるため、帰宅指示は不適切です。
ひっかけポイント
この問題では、各局所処置の細かい是非よりも、マムシ咬傷を軽く見て帰宅させてはいけないという点が最重要です。
国試では、明らかに危険な対応を選ばせる形で出題されることがあります。
覚えるポイント
- マムシ咬傷では、腫脹の広がりが重症度判定の重要な手がかりです。
- 前腕まで腫脹しているなら、自宅観察は不適切です。