114AM103｜第114回 看護師国家試験 過去問
次の文を読み103〜105 の問いに答えよ。 A さん（76 歳、男性）は妻（72 歳）と2人で暮らしている。ベッドからトイレに起き ようとしたところ右上下肢にしびれと脱力感があり、動けなくなったため救急車で来 院した。頭部CT で左中大脳動脈領域のラクナ梗塞と診断 lacunar infarction され、緊急入院し血栓溶解 療法が施行された。 既往歴：53 歳で高血圧症 hypertension と診断され内服治療を継続している。 生活歴：60 歳まで食品会社に勤務していた。 入院時の身体所見：身長168 cm、体重65 kg、体温37.2 ℃、呼吸数20/分、脈拍 78/分、整、血圧210/88 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度 〈SpO2〉97 %（room air）、右上下肢麻痺を認めた。 入院時の検査所見：白血球3,600/μL、赤血球420 万/μL、Hb 11.2 g/dL、総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、空腹時血糖108 mg/dL、CRP 0.1 mg/dL。 入院2日、A さんは全身状態が落ち着いてきたため、主治医から離床開始の指 示があった。 A さんの離床開始時の観察項目で優先度が高いのはどれか。
解答・解説を見る
正解: 1
正答
1．血圧
この問題のポイント
脳梗塞の急性期、特に血栓溶解療法を受けた後の離床段階では、循環管理が最も重要である。血圧の変動は脳出血のリスクを高め、同時に起立性低血圧を引き起こす可能性がある。離床という体位変換は血圧の急激な変動を引き起こすため、その瞬間の血圧観察が最も優先される。
解説
Aさんは長年高血圧を患い、入院時血圧が210/88 mmHgと著明に高い。この状態で血栓溶解療法を受けたため、収縮期血圧180 mmHgを超えると脳出血のリスクが急増する。離床時には血圧の上昇や低下が起こりやすいため、その変動をリアルタイムで観察することが必要となる。血圧は循環の中心であり、脳灌流の安定性に直接影響するため、他の観察項目よりも優先される。
選択肢の確認
1．血 圧：離床に伴う体位変換による血圧変動が脳出血や脳灌流低下のリスクを高めるため、最優先。
2．見当識障害：認知機能の評価は重要だが、離床の瞬間に最も危険な変化を予防するための観察としては優先度が低い。
3．下肢の知覚障害：右上下肢麻痺があるため転倒リスクがあるが、これはリハビリの調整項目であり、循環管理より後回し。
4．夜間の睡眠状況：再発予防の観点では関連性があるが、離床時の即時リスク対応としては重要でない。
覚えるポイント
「血栓溶解後の離床＝血圧を常にモニタリング」。高血圧患者で脳梗塞を起こした場合、血圧管理が離床の安全を決める鍵である。