120E39｜第120回 医師国家試験 過去問
社会医学・医療システム医療倫理・医療安全医療安全・インシデント
78歳の女性。感染性心内膜炎の治療のため入院中である。血液培養2セットからGram陽性球菌が検出され、広域抗菌薬を1日3回（8時間ごと）点滴静注していた。入院5日目に薬剤感受性試験でペニシリン系抗菌薬に感受性があることが判明したため、指導医は、抗菌薬をペニシリン系抗菌薬に変更するよう病棟担当医に指示した。しかし、病棟担当医が抗菌薬変更のオーダー入力を失念し、かつ、広域抗菌薬のオーダーが入院6日目の朝までとなっていたため、入院6日目の夜勤の看護師が気付くまでの約12時間、抗菌薬投与が行われなかった。患者は、意識は清明で、全身状態に変化はなく、その後、速やかにペニシリン系抗菌薬の投与が開始された。 指導医から病棟担当医への言葉として適切なのはどれか。
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正解: a
正解
a 「医療安全管理部門に報告しましょう」
解説
抗菌薬の投与漏れは、患者に実害が明らかでなくても、医療安全上のインシデントとして扱うべき事象です。
速やかに患者への影響を評価し、必要な治療を再開し、診療録に記載し、医療安全管理部門へ報告して再発防止につなげます。
各選択肢の整理
a
適切です。院内の医療安全管理部門へ報告します。b
院外の医療事故調査委員会に報告する事案ではありません。c
影響がなかったとしても、説明を控える対応は不適切です。d
診療録への記載は必要です。e
個人だけの問題にせず、チームと組織で再発防止を図ります。
覚えるポイント
インシデント＝実害がなくても報告です。
報告の目的は責任追及ではなく、再発防止と安全文化の構築です。