115F66｜第115回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 68歳の男性。歩行時の息苦しさとわずかな喀痰を主訴に来院した。 現病歴：1週前から歩行時の息苦しさとわずかな喀痰を自覚していた。 既往歴：30歳時に虫垂炎のため虫垂切除術を受けた。65歳時にHIV感染症と診断されたが治療を受けずに通院を中断していた。同時期から不眠となり、ベンゾジアゼピン系薬を時折内服している。 生活歴：会社員としてアメリカやヨーロッパで勤務した後に帰国、その後相談役として週2回程度出社している。喫煙は15本/日を20歳から40歳の20年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父が高血圧症。 現 症：意識は清明。身長172cm、体重58kg。体温37.5℃。脈拍120/分、整。血圧120/40mmHg。呼吸数28/分。SpO2 90％（room air）。頸部リンパ節に腫大を認めない。心音に異常を認めない。両側背部でfine cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腹部の手術痕以外に異常を認めない。背部に叩打痛を認めない。皮膚に異常を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球300万、Hb 9.2g/dL、Ht 30％、白血球4,800（桿状核好中球17％、分葉核好中球67％、好酸球8％、好塩基球0％、リンパ球8％）、CD4陽性細胞数126/mm3（基準800～1.200）、血小板25万。血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.0g/dL、総ビリルビン0.8mg/dL、AST 28U/L、ALT 18U/L、LD 250U/L（基準120～245）、ALP 120U/L（基準115～359）、尿素窒素40mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、Na 131mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 97mEq/L。免疫血清学所見：CRP 3.2mg/dL、HBc抗体陰性、HBs抗原陰性、HCV抗体陰性、HIV抗原・抗体陽性。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.43、PaCO2 35Torr、PaO2 58Torr、HCO3- 24mEq/L。 胸部造影CTを別に示す。 この患者について正しいのはどれか。
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正解: a
正解
a A-aDO₂は開大している。
解説
この患者では、A-aDO₂の開大を認めます。
A-aDO₂の計算
room airでの肺胞気酸素分圧は、おおよそ
PAO₂ ≒ 150 − PaCO₂ / 0.8
で求めます。
今回は
- PaCO₂ = 35Torr
- PaO₂ = 58Torr
なので、
PAO₂ ≒ 150 − 35 / 0.8 ≒ 106Torr
よって、
A-aDO₂ ≒ 106 − 58 = 48Torr
となります。68歳としては明らかに開大しています。
何を意味するか
A-aDO₂が開大しているということは、低酸素血症の原因が単なる肺胞低換気ではなく、
- 換気血流不均衡
- 拡散障害
- シャント
などであることを示唆します。
HIV未治療でCD4陽性細胞数が126/mm3と低く、低酸素血症とfine cracklesを伴うことから、免疫不全に伴う肺病変を考える場面です。
このような病態ではA-aDO₂が開大しやすいことが重要です。
各選択肢の整理
a A-aDO₂は開大している。
正しいです。b CO₂ナルコーシスである。
誤りです。CO₂ナルコーシスなら通常は高炭酸ガス血症と意識障害が前景に出ます。PaCO₂は35Torrで上昇していません。c 直ちに気管挿管を実施する。
誤りです。低酸素血症はありますが、意識は清明で、pHも保たれており、直ちに挿管すべき状況ではありません。d 肺胞低換気が低酸素血症の原因である。
誤りです。肺胞低換気ならPaCO₂上昇が主体で、A-aDO₂は通常大きく開大しません。e ベンゾジアゼピン系薬の過量内服を疑う。
誤りです。過量内服なら低換気による高PaCO₂が問題になりますが、この症例ではその所見がありません。
ひっかけポイント
低酸素血症をみると、すぐに「低換気」や「鎮静薬の影響」を考えやすいですが、PaCO₂が上がっていないことが重要です。
この問題では、PaO₂低下とPaCO₂正常からA-aDO₂開大を考えるのがポイントになります。
覚えるポイント
- A-aDO₂開大：換気血流不均衡、拡散障害、シャント
- 肺胞低換気：PaCO₂上昇が主体
- CO₂ナルコーシス：高炭酸ガス血症と意識障害
国試では、低酸素血症をみたときにA-aDO₂で病態を整理できるかが重要です。