115B31｜第115回 医師国家試験 過去問
42歳の男性。発熱と咳嗽を主訴に来院した。3日前から38℃台の発熱と咳嗽が出現した。昨日から黄色調の喀痰も伴い、症状が悪化してきたため受診した。3年前に高血圧症と診断され、降圧薬の内服治療を受けている。意識は清明。体温38.2℃。脈拍98/分、整。血圧126/68mmHg。呼吸数26/分。SpO2 93％（room air）。眼瞼結膜は蒼白。心雑音を聴取しない。右下側胸部に coarse crackles を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 血液所見：赤血球290万、Hb 8.2g/dL、Ht 26％、白血球54,300（芽球95％、分葉核好中球1％、単球1％、リンパ球3％）、血小板3.2万。 血液生化学所見：総蛋白7.8g/dL、アルブミン3.3g/dL、AST 38U/L、ALT 20U/L、LD 1,863U/L（基準120〜245）、ALP 288U/L（基準115〜359）、尿素窒素35mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL。 CRP 12mg/dL。 喀痰Gram染色でGram陽性双球菌を認める。尿中肺炎球菌迅速抗原検査が陽性である。 胸部エックス線写真で右中下肺野に浸潤影を認める。 この患者の診療録を作成するにあたり、プロブレムリストにあげるプロブレムとして適切でないのはどれか。
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正解: c
正解
c 抗菌薬の投与
解説
POMR では、プロブレムリストに並べるのは 患者側の問題 です。
診断名、症候、身体所見、検査異常、既往歴のうち診療に影響するものを整理して記載します。
一方、抗菌薬の投与 は患者の問題ではなく、医療者が立てる 治療計画 です。
したがって、プロブレムリストにあげる項目としては不適切です。
この症例でプロブレムになるもの
この患者では、たとえば次のような事項はプロブレムになります。
- 肺炎球菌による肺炎
- 芽球を伴う白血球増多
- 血小板低値
- 高血圧症
いずれも患者に存在している医学的問題であり、診療方針を考えるうえで整理すべき内容です。
各選択肢の検討
a 高血圧症
既往歴ですが、継続治療中であり診療に影響するためプロブレムに含めてよいです。b 血小板低値
明らかな検査異常であり、出血リスク評価にも関わるためプロブレムです。c 抗菌薬の投与
治療行為 であって患者側の問題ではありません。これが正解です。d 肺炎球菌による肺炎
診断名そのものであり、当然プロブレムです。e 芽球を伴う白血球増多
重大な血液学的異常であり、プロブレムとして記載すべきです。
国試でのポイント
POMR では、
Problem は患者の問題、Plan は治療方針
と分けて考えるのが基本です。
治療内容そのものをプロブレム欄に入れないことが重要です。